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随着支付方式改革的推进，凡是执行DRG/DIP点数法的医院金海环境，第二年费率/点值必定贬值，几乎成了一条医院公认的规律。
“今年又降了10%。”“我们一个点值从90多降到70多。”“决算费率比年初预算少了1000多块钱。”
所谓点值，就是“单价”。通常情况下，一个点值对应几十元~百元不等，一家三级医院一整年服务量大约在1000~2000多万点的区间。
几年来，院长的点值焦虑没有消散分毫，每逢行业会议，焦虑弥漫在一个个会场上，各家院长竖起耳朵交流打听，各位这一年点值又跌了多少，内心默默比较自家境况如何。
到如今，由于情况极其普遍，DRG/DIP的费率/点值“跌跌不休”，甚至成为左右医院盈亏的关键因素，早已不再是讳莫如深的秘密。
沿海一家医院的相关负责人在5月底的一场会议上直言：“现在我们面临的最大问题就是点值贬值。我们地区2021年职工医保一个点值是105元，到最近一个月，职工医保一个点值降到了67元；居民医保一个点值原本89.4元，现在降到46元，相当于是腰斩了。继续这样下去，我不知道到底能不能做下去。”
点值一降，医院的医保收入大打折扣，医院经营遭遇冲击。
以沿海某省会为例来算一笔账，2020年当地医保局拟定的DRG点值是138元/点，2021年降到131元左右/点，2022年基本不变，到了2023年骤降至约123元/点。
一位业内人士表示，“2023年每点值少了7块多，按三级医院整年服务量1000~2000多万点来算，单个医院因点值贬值减少的医保金额，会有几千万、甚至上亿的规模。”
而比起点值贬值本身，医院更在意的是：医保局能否被提早告知点值贬值的情况，医院以便做出应对。
但点值的贬值多少犹如谜题，不到数据“揭盲”的一瞬，医院根本摸不清究竟是盈是亏。
沿海一家县医院院长讲到点值贬值对医院运行的影响，“我们医院的职工医保点值降了8块钱，原来是预盈一千多万元，现在一下子变预亏一千多万元，有的兄弟医院可能比我们影响更大。”
前有医保控费天花板当头，后有点数法改革引发医院逐利内卷，或许在医疗机构过度扩大医院服务量下，DRG/DIP的点值贬值已成定局。
点值贬值的阴影笼罩不去，院长们更想问的是：贬值会是无底洞吗？
焦虑：贬值与亏损
点值缩水的缘由不外乎有二：一是医保基金的分子变小，二是医院服务量的分母变大。
当地医保基金大盘一吃紧，DRG/DIP支付就只能跟着勒紧裤腰带。长三角地区某发达城市的DRG费率下滑就是一个活生生的例子。
今年5月，当地医保局公开了当地医保基金情况：2023年全市职工基本医疗保险基金总收入408.82亿元，总支出413.87亿元，当期赤字了5.05亿元。全市城乡居民基本医疗保险基金总收入47.09亿元，总支出54.47亿元，当期赤字7.39亿元。
赤字之下，DRG的费率应声而降。
当地2023年年初的预算费率是原本是9400元，到了2023年决算的时候就降到了8300多元。
一位熟悉该市的人士告诉《健闻咨询》，“到了年终的时候，一核算发现基金盘子控不住，就下调了费率。”
此后，随着2023年当地新政将职工和居民医保分开纳入DRG支付体系，居民医保费率下滑速度继续加快，一度降到7300元左右；职工医保费率保持在8500多元。
这就是说，在同期，居保与职保费率的差距拉到了1200元左右。
费率上真金白银的差距，折射到医院场景里，就意味着：同样的疾病、同样的治疗方式，参保人是职工医保还是居民医保将明显影响医院的医保收入结算，居民医保的患者难免“不受待见”。
“假如我只有一片好药，治好一名有职工医保患者挣的钱更多，那么我这片药给谁呢？”一位院长感叹，“我们接受的教育本来是患者在医生面前是平等的，现在没法做到这一点了。”
这一情况，并非该市独有，多家医疗机构在近一年向《健闻咨询》表达过这一困扰。
在上述城市，医保基金承担了亏损压力，医院只是被敲响警钟。但在更多的地方，医院的医保收入大打折扣。
在一些普通的地级市里，医院经常亏损严重。
在内陆某地级市，当地最大的一家医院收治了当地70%左右的病人，医院的点值依然每个月都在下降。一家医院在亏损，其他医院也过着紧日子。当地医保局知晓了此事，但因为当地医保筹资能力较弱，医保基金盘子有限，医保局也无能为力。
在另一个内陆省会城市，一家市级三甲医院的院长还提出了一件吊诡的事，他说：“我们实施DRG支付三年，第一年我们医院亏很多，第二年结余很多，第三年我们又亏了。”
河南一家省级三甲医院的院长也透露，“我们医院2022年结余3000多万，但是今年又赔了2000多万。”
医院管理工作并未发生猛烈变化，为何盈亏差距如此之大？一位从事DRG数据分析的人士向《健闻咨询》分析，可能与医保基金总量的调整有关，医保基金通常会设置超支分担和结余留用的比例。
“这里面的调整空间非常大，与月度预算不同，是一个摸不透的谜。”
超支分担指当医疗机构的运营成本超出医保结算金额，合理超支的部分由医保基金和医疗机构按比例承担，结余留用指医院按一定比例核定结余留用金额。
“基金总量收紧的话，直接从这个政策角度入手，例如要求结余留用的比例从15%降到10%以内，超过10%的归医保基金。对于超支的，要求医院100%自己承担，这一部分的金额对医院整体的超支结余金额影响是非常大的。”上述人士告知。
随着DRG/DIP支付改革不断深入，医院间为了“争着挣工分”也逐渐尝到内卷的苦果，一些医院开始放缓“抢工分”的脚步。
长三角地区一家三甲医院的数据显示，其2020年的服务量在1900多万点，经历了一年的疯狂内卷，2021年剧烈增长到了2400多万点的水平，而到2022年，仅增长到2500多万点。
这也许是医院已经穷尽增加点数的办法，又或者医院意识到内卷导致点值贬值、“越做越亏”后回归正常，是“抢工分”狂潮的一次退潮。但也有人态度悲观，认为当前支付机制的逐利性无可避免。
贬值会是无底洞吗？一位院长说，“到最后，也许会慢慢形成一种低水平下的平衡。”
有的破皮，有的割肉
蛋糕再小也得分，“大家一起过苦日子”。
话虽如此，到了真金白银分配利益的时候，各家医疗机构却冷暖自知，有的破皮流了点血，有的却要忍痛割肉。
一位县级医院的院长叹息，“二甲到三乙这些医院，目前来看受DRG/DIP支付政策的影响最大。”
在他看来，省市级医院话语权更大，跟卫健和医保系统之间的协调谈判更顺畅，能够以重点学科或支持新技术的名义争取政策补偿。
“原来我们医院的康复科做得也比较大，现在有些萎缩，因为收的病人越多亏得越多，积极性就受到影响。另一家市级医院的康复科是省重点学科，它跟医保沟通的话语权就比我们强，可以得到一些单独的政策，基本能够收支平衡。”
从调剂的视角看，点值贬值多也不一定亏损大。
大医院的点值贬值更严重，但因为有各种补偿渠道，反而亏损比较小。而小医院点值下滑幅度相对小，但由于它很难获得医保倾斜政策，最终更容易形成亏损。
例如杭州一家医院，按照DRG点数结算亏损高达5000多万，后续拿到了新技术、国谈药品使用等名目的政策补偿，合计达3000~4000万，最后亏损降到了1000多万。
除了政策补偿向省市级医院倾斜，根据国家政策导向，医保基金出于保护，也会向中医系统、乡村医疗卫生机构等倾斜。
前文那位院长表示，“一个统筹区的蛋糕就那么大，这边那边一倾斜，我们这些县市级的综合型医院日子就更难过了。”
事实上，DRG/DIP支付的调节系数之一——机构系数，也加剧了这一分化。机构系数的存在本身有其合理性，医疗机构层级不同，提供的医疗服务价格也有梯次变化，设置机构系数能够调节不同层级医疗机构的收入偏差。
但在一个统筹区内，有院长认为，目前存在机构系数上调幅度过大的问题，即大医院获得了高于实际医疗收费价差的医保补偿。
针对这一问题，南京市在2023年DRG支付方式改革相关文件中，将三甲、三级、二甲、二级医院的级别系数全部小幅下调，现系数分别为1.08、1.05、1.03、1.01，原系数分别为1.18、1.15、1.08、1.05。
不同级别的医院之间的系数差缩小，至少不至于在医保分配时再有人割肉，有人破皮。
院长的“面子”和“里子”
5月底的一场行业会上，一位院长直言“现在管医院压力山大”。他说，一方面承受着医保支付改革阵痛期的经营压力，而在另一边，卫健系统的国考对医院的要求也不会放松。
台下的院长频频点头。
面对DRG/DIP结算和国考CMI值之间的犹豫和困境，医院是以控制成本为主，稳住“里子”？还是接受战略性亏损，保全“面子”？或是能够尽量在二者之间寻找平衡？
这是院长们在点值贬值的灰色阴影下，不得不日日思考的问题。
一位院长坦言，平衡一定是建立在解决温饱的基础上。“如果医院运行都很困难，职工绩效都发不出来，那肯定管不了国考。先把日子能够过下去，把人能够留住。”
成本管控成为医院的必然选择，尤其对于挣扎在生命线上的医院，活下去是首要任务。医院做法以内部管理为主，包括病案首页信息化的质控，人员成本管理，对药耗进行精细化分析，超支的病例尽量申请单议等等。
但医院内部能采取的策略有限，外界变量又太多——这种时代背景下，这群管理者也只是能“尽人事听天命”。
厦门一位三甲医院副院长很是无奈，“除了精细化管理，我们医院还建了日间手术中心，大大提高了医院效率，DIP结算还是非常不尽如人意。”
对于有余力的医院，DRG/DIP结算与CMI值间的合力大于冲突。
DRG的核心是控费，而CMI反映的是医疗资源的消耗水平，二者看上去水火不容。业内人士称，一开始医院是有这方面的焦虑，但实际情况来看，很多医院经历DRG/DIP支付，都有了结构上的调整。
他表示，“特别是大医院，虽然在整体控费，但它收治更多CMI值高的疑难危重病人，少收CMI低的基础病组患者，医院的CMI数据甚至还有可能上涨。”
无锡一家三甲医院相关负责人还提出，把DRG分析和CMI分析放在一起，更有助于对临床科室业务的发展方向进行研判。
他的办法是，对于亏损、CMI值高的科室，要分析是药耗的问题还是效率的问题；对于盈利、CMI值低的科室，要重新评估科室的发展方向；对于既亏损，CMI值又低的科室，要考虑对其进行压缩。
一些科室、病种，是有野心的医院即便亏损，倒贴钱也要做的，亦称战略性亏损病种，常见于专科建设的高精尖技术、新技术，以及医院的危急重症救治能力建设。
“以前我们医院很难收治危急重症，临床有抵触心理。后来医院对危急重症治疗的标志性技术给予了一定支持，就算病例超支，只要诊治是合理的，我们也会提供奖励。” 江苏有一家省级三甲医院副院长表示，“这几年来看，包括DRG指标、CMI值，以及费用消耗指数，我们医院的指标都有了明显的改善。”
医院正在“新旧时代”的更替中，无论点值贬值、医院亏损，还是医保结算与国考之间的困境，DRG/DIP支付营造出“狭路相逢强者胜”的生态环境，或许已是定局。
而院长们那句“贬值会是无底洞吗”的疑问，也许是在问“规则究竟是什么？”
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